Aspiryna i choroba wieńcowa

W swoim artykule wstępnym na temat płytek krwi i choroby tętnic wieńcowych (problem z 25 kwietnia), Handin stwierdza: Aspiryna stała się obecnie niezbędnym lekiem na układ sercowo-naczyniowy, a nietypowe jest znalezienie pacjentów z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca, którzy jej nie przyjmują. Niestety, pomimo przytłaczających dowodów na kliniczną korzyść z aspiryny u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, wielu, jeśli nie większość pacjentów z ustaloną chorobą, nie przyjmuje aspiryny. Tylko 37 procent pacjentów otrzymywało aspirynę w skandynawskim badaniu Survastatin Survival Study.2. Przegląd leczenia pacjentów z Medicare ostrym zawałem serca, w projekcie Cooperative Cardiovascular Project stwierdzili, że tylko 50 procent pacjentów otrzymało aspirynę w ciągu 48 godzin po rozpoznaniu zawału.3. wskaźnik umieralności na sześć miesięcy wśród pacjentów nie otrzymujących aspirynę był dwukrotnie wyższy u osób otrzymujących aspirynę.4 Studia nad praktyką społeczną, Shahar et al. stwierdzili niski poziom stosowania kwasu acetylosalicylowego u pacjentów z objawową chorobą niedokrwienną serca: 58% wśród białych mężczyzn, 35% wśród czarnych mężczyzn, 34% wśród białych kobiet i 13% wśród czarnych kobiet.5 Mylne poglądy lekarzy na dostępne dane są istotny problem. Ayanian i in. odkryli, że tylko 55 procent internistów uważa, że aspiryna zdecydowanie poprawia długoterminowe rokowanie po zawale mięśnia sercowego.6
Dokumentacja podobnych braków w opiece obfituje w leki. Powody, dla których nie zaleca się skutecznych terapii, są złożone i mogą pociągać za sobą koszty. W przypadku aspiryny wysoki koszt nie jest czynnikiem.
Robert A. Vogel, MD
University of Maryland School of Medicine, Baltimore, MD 21201-1595
6 Referencje1. Handin RI. Płytki krwi i choroba wieńcowa. N Engl J Med 1996; 334: 1126-1128
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Skandynawska Grupa Badawcza Survastatin. Randomizowane badanie obniżenia stężenia cholesterolu u 4444 pacjentów z chorobą niedokrwienną serca: skandynawskie badanie na temat przeżycia symwastatyny (4S). Lancet 1994; 344: 1383-1389
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Ellerbeck EF, Jencks SF, Radford MJ, i in. Jakość opieki nad pacjentami Medicare z ostrym zawałem mięśnia sercowego: czterostanowe badanie pilotażowe ze współpracy w ramach Cardiovascular Project. JAMA 1995; 273: 1509-1514
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Krumholz HM, Radford MJ, Ellerbeck EF, i in. Aspiryna do prewencji wtórnej po ostrym zawale serca u osób w podeszłym wieku: zalecone stosowanie i wyniki. Arch Intern Med Med 1996; 124: 292-298
Sieć ScienceGoogle Scholar
5. Shahar E, Folsom AR, Romm FJ, i in. Wzorce stosowania kwasu acetylosalicylowego u dorosłych w średnim wieku: badanie dotyczące ryzyka miażdżycy w społecznościach (ARIC). Am Heart J 1996; 131: 915-922
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
6. Ayanian JZ, Hauptman PJ, Guadagnoli E, Antman EM, Pashos CL, McNeil BJ. Wiedza i praktyki lekarzy ogólnych i specjalistycznych z zakresu terapii lekowej w ostrym zawale mięśnia sercowego. N Engl J Med 1994; 331: 1136-1142
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Dr Handin odpowiada:
Do redakcji: Całkowicie zgadzam się z dr Uwagi Vogla na temat niezdolności lekarzy do rozpoznania ważnej roli aspiryny w profilaktyce zdarzeń zakrzepowych u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Jego analiza jest zarówno otrzeźwiająca, jak i niepokojąca. Wszyscy jesteśmy tak przyzwyczajeni do używania aspiryny w leczeniu gorączki, dyskomfortu mięśniowo-szkieletowego i bólu głowy, że trudno jest zaakceptować jego nową rolę. Być może praktykujący są niewiarygodni, że czynnik tak niedrogi, nieszkodliwy i wszechobecny jak aspiryna jest również skutecznym środkiem przeciwzakrzepowym.
Chociaż nie twierdzę, że jestem ekspertem od badań wyników i analizy opłacalności, dość proste obliczenia pokazują, że aspiryna jest niezwykle opłacalnym środkiem przeciwzakrzepowym. Na podstawie opublikowanych danych z wielu źródeł, zakładam następujące założenia: dzienne spożycie aspiryny redukuje śmiertelne początkowe zdarzenia wieńcowe o 20 procent; rocznie występuje około 600 000 nowych ostrych zdarzeń wieńcowych, z których 50 procent jest śmiertelnych; w Stanach Zjednoczonych jest około 80 milionów osób w wieku powyżej 45 lat, które można uznać za zagrożone; a roczna podaż generycznego aspiryny kosztuje 4,50 USD. Każde z tych założeń można zakwestionować, ale są one uczciwym przybliżeniem faktów. Korzystając z tych założeń, obliczyłem, że użycie aspiryny przez zagrożoną populację zaoszczędziłoby około 60 000 osób rocznie, przy kosztach 6 000 USD za każde zaoszczędzone życie. Liczby te nie uwzględniają pacjentów z pozornie śmiertelnymi zdarzeniami wieńcowymi, które przekształcają się w zdarzenia o podłożu niezakończonym zgonem lub osoby, które całkowicie uniknęły hospitalizacji. Nie próbowałem również określać czasu, przez jaki aspiryna będzie ochronna. Niemniej jednak, wyniki porównują się dość korzystnie z oszacowaniem opłacalności inhibitorów reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylo-koenzymu A lub środków przeciwnadciśnieniowych.1,2
Jak słusznie zauważa dr Vogel, pomimo przekonujących danych klinicznych, czasami oczywiste nie jest tak oczywiste.
Robert I. Handin, MD
Brigham and Women s Hospital, Boston, MA 02115
2 Referencje1. Goldman L, Weinstein MC, Goldman PA, Williams LW. Opłacalność hamowania reduktazy HMG-CoA w pierwotnej i wtórnej profilaktyce choroby wieńcowej. JAMA 1991; 265: 1145-1151
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Edelson JT, Weinstein MC, Tosteson AN, Williams L, Lee TH, Goldman L. Długoterminowa efektywność kosztowa różnych początkowych monoterapii dla łagodnego do średniego nadciśnienia. JAMA 1990; 263: 407-413
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Powołanie się na artykuł (1)
[patrz też: belimumab, atropina, celiprolol ]
[więcej w: parestezje nerwica, osteofitoza, patofizjonomika ]