Terapia przeciwpłytkowa i antykoagulacyjna po stentowaniu tętnic wieńcowych

Schömig i in. (Wydanie 25 kwietnia) donoszą, że nie obserwowali neutropenii u żadnego z 257 pacjentów otrzymujących krótkoterminowe leczenie tiklopidyną po stentowaniu wieńcowym. Autorzy zauważają, że w literaturze wszystkie zgłoszone przypadki neutropenii były w pełni odwracalne i rozwinęły się w drugim i trzecim miesiącu długotrwałej terapii tiklopidyną. Z tych powodów Schömig i in. uznać, że potencjalne działanie niepożądane neutropenii za pomocą krótkotrwałej terapii tyklopidynowej ma niewielkie znaczenie kliniczne. Nie zgadzamy się z tym poglądem ze względu na nasze doświadczenie kliniczne i inne raporty w czasopiśmie 2, o których nie wspominają Schömig i in.
Zaobserwowaliśmy ciężką neutropenię (84 neutrofile na milimetr sześcienny) u 79-letniego mężczyzny 23 dni po rozpoczęciu leczenia tiklopidyną z powodu stentowania tętnic wieńcowych. Morfologię wykonano co trzeci dzień po stentowaniu, a całkowita liczba białych krwinek zmniejszyła się 20 dnia.
W literaturze medycznej podano, że agranulocytoza może wystąpić już po 15 lub 27 dniach od rozpoczęcia leczenia tiklopidyną, nie zawsze może być ona odwracalna, aw rzadkich przypadkach może być śmiertelna.2 Producent zaleca monitorowanie liczby krwinek co drugi tydzień w pierwszym trzy miesiące leczenia tyklopidyną. W swoim badaniu Schömig i in. wykonywali morfologię krwi u swoich pacjentów tylko w ciągu pierwszych 10 dni. Tak więc większość pacjentów otrzymywała tiklopidynę w ciągu następnych 18 dni bez morfologii krwi. Wydaje się, że takie podejście nie wyrządziło żadnej krzywdy ich pacjentom. Sugerujemy jednak, aby podczas krótkotrwałej terapii tyklopidyną morfologię krwi wykonywać co najmniej co drugi tydzień lub w przypadku pojawienia się objawów – szczególnie w przypadku objawów zakażenia.
Arno A. Schöneberger, MD
Kurt Schmidt, MD
Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten Hospital, 61462 Königstein, Niemcy
2 Referencje1. Schomig A, Neumann FJ, Kastrati A, i in. Randomizowane porównanie leczenia przeciwpłytkowego i przeciwzakrzepowego po umieszczeniu stentów wieńcowych. N Engl J Med 1996; 334: 1084-1089
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Zapobieganie udarowi niedokrwiennemu N Engl J Med 1995; 333: 460-460
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Schömig i in. konkludują, że w porównaniu z konwencjonalną terapią przeciwzakrzepową skojarzona terapia przeciwpłytkowa po umieszczeniu stentów wieńcowych zmniejsza częstość występowania zarówno zdarzeń sercowych, jak i powikłań krwotocznych i naczyniowych. Niektóre aspekty badania należy wyjaśnić, zanim wnioski te zostaną ogólnie przyjęte pacjentom poddanym stentowaniu tętnic wieńcowych.
Głównymi wskazaniami do stentowania w badaniu były rozległe rozwarstwienie tętnic wieńcowych po PTCA [przezskórna angioplastyka wieńcowa], całkowite zamknięcie naczynia, [i] rezydualne zwężenie 30% lub więcej. Te stany są związane ze zwiększonym ryzykiem ostrego lub podostre zakrzepicy w stencie.1 Autorzy stwierdzają, że wszyscy chorzy, u których udało się wykonać stentowanie (tj. w którym stent został umieszczony w pożądanej pozycji i było mniej niż 30 procent szczątkowego zwężenia) kwalifikują się do randomizacji Wyłączone z badania były pacjenci, u których stentowanie było przede wszystkim pomostem do aortocoronary bypass grafting, którzy mieli wstrząs kardiogenny lub którzy wymagali mechanicznej wentylacji przed poddaniem PTCA. Liczba wykluczonych pacjentów była bardzo wysoka. Łącznie 517 pacjentów kwalifikowało się i zgodziło się na randomizację, a 109 pacjentów zostało wykluczonych (17,4%). Również średni odsetek zwężenia szczątkowego po stentowaniu u włączonych pacjentów wynosił mniej niż 3 procent, co wskazuje na pomyślne umieszczenie stentów u włączonych pacjentów. Dane te sugerują, że włączono tylko pacjentów z doskonałymi wynikami po stentowaniu wieńcowym, a znaczna liczba pacjentów z wysokim ryzykiem zakrzepowego zamknięcia stentu została wykluczona przed randomizacją. Interesujące byłoby poznanie konkretnych przyczyn wykluczenia i przebiegu wewnątrzszpitalnego wykluczonych pacjentów.
Ponadto, autorzy zgłaszają stopień rozwarstwienia przed stentowaniem naczyń wieńcowych, ale nie częstość usuwania resztek po umieszczeniu stentu. Ilu pacjentów miało rozwarstwienie tętnic wieńcowych po stentowaniu w dwóch randomizowanych grupach. Resekcja resztkowa po wszczepieniu stent-w-stencie jest ważnym predyktorem zakrzepicy podostrej stentu.1 Różne wyniki w dwóch randomizowanych grupach można wyjaśnić różnymi wskaźnikami szczątkowego rozwarstwienia po umieszczeniu stentu.
Angel Cequier, MD
Manel Sabaté, MD
Enric Esplugas, MD
Hospital de Bellvitge, 08907 Barcelona, Hiszpania
Odniesienie1. Mak KH, Belli G, Ellis SG, Moliterno DJ. Podostre zakrzepica w stencie: ewoluujące problemy i aktualne koncepcje. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 494-503
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Schöneberger i Schmidt i Cequier i współpracownicy podnoszą ważne pytania dotyczące uogólnień naszych wyników na dużą liczbę pacjentów poddanych implantacji stentu wieńcowego. Cequier i współpracownicy obawiają się, że moglibyśmy preferencyjnie wykluczyć pacjentów wysokiego ryzyka. Spośród 626 kolejnych pacjentów poddawanych implantacji stentu podczas naszego badania w okresie badania, najczęstszym powodem braku kwalifikacji było odmowa udziału pacjenta w badaniu, które stanowiło 9,9% pacjentów. Inne przyczyny niedopuszczalności to niepowodzenie proceduralne u 3,7% pacjentów, wstrząs kardiogenny lub konieczność wentylacji mechanicznej z powodu ostrego zawału mięśnia sercowego przed interwencją w 2,7%, bezwzględne wskazanie do leczenia przeciwzakrzepowego w 0,6%, oraz stosowanie stentu jako pomost do ominięcia szczepienia w 0,5 proc. U żadnego z pacjentów nie stwierdzono szczątkowego rozwarstwienia po stentowaniu przyczyny wykluczenia. Częstość dużego resekcji po stentowaniu wynosiła 1,5 procent w całej badanej grupie, a częstotliwość nie różniła się istotnie pomiędzy dwiema grupami leczenia.
Nie uważamy naszej populacji pacjentów za kohortę niskiego ryzyka, ponieważ 59 procent docelowych zmian zostało sklasyfikowanych jako typ C. Co więcej, 24 procent naszych pacjentów prezentowało ostry zawał serca, a 45 procent z niestabilną dławicą piersiową. Analiza podgrup pokazuje, że pacjenci z wysokim ryzykiem okluzji stentu, tacy jak ci z ostrym zawałem mięśnia sercowego 1, odnoszą najwięcej korzyści ze skojarzonej terapii przeciwpłytkowej.
Drs. Schöneberger i Schmidt wskazują, że ciężka neutropenia może rozwinąć się już po 15 dniach od leczenia tiklopidyną. Jednak na tak wczesnym etapie neutropenia wydaje się niezwykle rzadka. U 1529 pacjentów, którzy wzięli udział w największej próbie leczenia tiklopidyną, w pierwszym miesiącu nie wystąpiła
[podobne: celiprolol, noni, bisoprolol ]
[więcej w: nerwica zoladka objawy, chirurg szczękowy częstochowa, objawy chloniaka ]