Wstępne pęknięcie membran w term

Badanie przeprowadzone przez Hannah et al. (Wydanie 18 kwietnia) jest przykładem najlepszej opartej na dowodach medycyny: jest to wieloośrodkowe, randomizowane, prospektywne badanie z dużą populacją pacjentów i ślepą oceną wyniku. Pomimo metodologicznych i statystycznych atutów badania, fakt, że autorzy nie kontrolowali pod względem równorzędności, dojrzałości szyjki macicy, cyfrowych badań pochwy lub stosowania oksytocyny w ich grupie oczekującej na leczenie rodzi pytania dotyczące zasadności ich wniosków. W badaniu nie udało się wyizolować i rozwiązać najbardziej dokuczliwego problemu związanego z pęknięciem błon przedoperacyjnych: jak dbać o nieszczepioną kobietę z niekorzystną lub niedojrzałą szyjką macicy (zdefiniowaną w tym badaniu jako szyjka macicy, która jest rozdęta mniej niż 3 cm i jest mniej niż 80% zmyte).
W badaniach prospektywnych porównujących postępowanie w okresie przyziemnym z indukcją porodu u kobiet niskiego ryzyka z rozerwaniem błon płodowych, u których szyjki macicy były niekorzystne, odnotowano większą częstość cięcia cesarskiego i zakażenia okołoporodowego u pacjentów leczonych za pomocą oksytocyny.2.3 Z kolei kobieta z przebiciem membrany, której szyjka jest korzystna, prawdopodobnie dobrze poradzi sobie z indukcją porodu. Inne badania sugerują, że szczególnie kobiety z nieródkami doświadczają gorzej, jeśli poród jest wywołany z powodu pęknięcia błon przedoperacyjnego.4 Kilka czynników mogło przyczynić się do widocznego braku różnic w częstości cięcia cesarskiego w badaniu przeprowadzonym przez Hannah et al. Multiparas (40 procent kobiet) połączono z nulliparą (60 procent kobiet). Uwzględniono kobiety z korzystnymi szyjkami macicy i tymi, u których szyjki macicy były niekorzystne. Na podstawie cyfrowego badania pochwowego lub badania pochwowego ze wziernikiem status szyjki macicy został uznany za dojrzały u 6 do 15 procent pacjentów, niedojrzały w 29 do 54 procentach i, co zaskakujące, nieznany w 33 do 65 procentach. Wcześniejsze badania wykorzystały ocenę Bishopa <4 jako kryterium dla niekorzystnej szyjki macicy. Hannah i in. zastosowano kryteria liberalne (rozszerzone> 3 cm i> 80% zmyte), aby określić dojrzałą szyjkę macicy.
Innym ważnym problemem dla klinicystów zajmujących się pękaniem błon prelabor jest infekcja. Wcześniejsze badania, które wykazały niższą częstość okołoporodowych zachorowalności na infekcje w grupie oczekującej, określały oczekiwane postępowanie jako obserwację pacjenta z przebytym przedzieleniem błon do czasu porodu lub komplikacji.23 Hannah et al. Pozwoliło to na kontynuowanie zarządzania oczekującym przez cztery dni. Uderzające 49,9 procent ich grupy oczekującej na leczenie ostatecznie otrzymało oksytocynę. Takie podejście nie jest naprawdę wyczekiwane; raczej bardziej zbliża się do opóźnionej indukcji. Takie podejście wiąże się z większą zachorowalnością na gorączkę niż we wczesnej indukcji lub w prawdziwym zarządzaniu
Wreszcie, dwie z najsilniejszych zależności pomiędzy infekcją a pęknięciem błon przedoperacyjnych to czas od pierwszego cyfrowego badania pochwowego do porodu i całkowita liczba takich badań.6 Częste cyfrowe badania pochwy są zwykle konieczne podczas indukcji porodu. Kamieniem węgielnym poprzednich badań nad zarządzaniem expectantem było zminimalizowanie liczby takich badań Dr Hannah i jej współpracownicy stwierdzili, że unika się cyfrowych badań dopochwowych . Jednakże ich grupa kontrolująca oczekiwanie przeszła znacznie więcej cyfrowych badań pochwowych niż ich grupa z indukcją z oksytocyną.
Łącząc dane pacjentów z tymi mylącymi czynnikami, Hannah et al. może osiągnąć moc statystyczną, a nawet może osłabić i ukryć wyniki istotne dla radzenia sobie z najtrudniejszymi problemami związanymi z przedwczesnym pęknięciem błon w danym okresie.
Michael C. Ennis, MD
University of Massachusetts Medical Center, Worcester, MA 01655-0309
6 Referencje1. Hannah ME, Ohlsson A, Farine D, i in. Indukcja porodu w porównaniu z przewidywanym postępowaniem w przypadku pęknięcia membrany w danym okresie. N Engl J Med 1996; 334: 1005-1010
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Duff P, Huff RW, Gibbs RS. Postępowanie w przypadku przedwczesnego pęknięcia błon płodowych i niekorzystna szyjka macicy w okresie ciąży. Obstet Gynecol 1984; 63: 697-702
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Morales WJ, Lazar AJ. Przyspieszone postępowanie w przypadku pęknięcia błon w terminie. South Med J 1986; 79: 955-958
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Sperling LS, Schantz AL, Wahlin A, i in. Postępowanie w przypadku pęknięcia błon przedoperacyjnych w czasie: badanie randomizowane. Acta Obstet Gynecol Scand. 1993; 72: 627-632
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Wagner MV, Chin VP, Peters CJ, Drexler B, Newman LA. Porównanie wczesnej i opóźnionej indukcji porodu ze spontanicznym pęknięciem błon w terminie. Obstet Gynecol 1989; 74: 93-97
Web of Science MedlineGoogle Scholar
6. Schutte M, Treffers PE, Kloosterman GJ, Soepatmi S. Postępowanie w przypadku przedwczesnego pęknięcia błon płodowych: ryzyko przeprowadzenia badania pochwy u niemowlęcia. Am J Obstet Gynecol 1983; 146: 395-400
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Są dwa punkty, którymi chcielibyśmy się zająć w odniesieniu do pracy Hannah i wsp.
Po pierwsze, u kobiet w grupie z indukcją prostaglandyn, lub 2 mg żelu prostaglandyny E2 wprowadzono do tylnego pochwy, a tę aplikację powtórzono sześć godzin później, jeśli poród się nie rozpoczął. Niektóre kobiety otrzymały łącznie 2 mg, a inne 4 mg. Biorąc pod uwagę fakt, że status szyjki macicy był nieznany w 33 procentach do 35,8 procent kobiet, może to wprowadzać w błąd wyniki. Stąd też odkrycia, które wykazały, że grupa indukcji z oksytocyną miała krótsze wysiłki, krótsze odstępy między zerwaniem błon i porodem, a krótszymi odstępami między przyjmowaniem a dostarczaniem niż grupa z indukcją z prostaglandynami są otwarte i Fakt jest sprzeczny z poprzednio opublikowanymi danymi
Po drugie, wyniki tego ważnego badania wskazują, że przyszła opieka jest związana ze zwiększoną częstością infekcji u matki i noworodka, co sugeruje, że położnicy mają obowiązek wywoływać poród natychmiast po pęknięciu błon w terminie, zamiast czekać aż cztery dni .2 Oczekuje się, że długotrwałe leczenie przez okres do 24 lub 48 godzin przyniesie znaczne korzyści bez stwarzania dodatkowego zagrożenia, ponieważ prowadzi do zmniejszenia częstości cięcia cesarskiego3, a minimalne kliniczne 3 lub 4 Uważamy, że tak ważne i kosztowne badanie powinno być oparte na obecnie dostępnej literaturze, a tym samym skierowane na znalezienie rozwiązań dla istniejących problemów związanych z zarządzaniem (tj. Indukcja vs. postępowanie oczekujące w okresie do 24 do 48 godzin), a nie skierowane wyłącznie na tworzenie nowatorskich rozwiązań alternatywnych (np. zarządzanie oczek
[patrz też: ambrisentan, belimumab, celiprolol ]
[patrz też: płyn lugola jak stosować, pływający stolec, pokrzywka fizykalna ]